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Jan. 14 2025

膽固醇可能降到太低嗎?

  • 數百萬人使用辛伐他汀(Simvastatin,如上圖所示)等斯他汀類藥物來降低膽固醇濃度。較新的PCSK9抑制劑可將膽固醇濃度降得更低。James King-Holmes, SciTech Image/Alamy Stock Photo

    數百萬人使用辛伐他汀(Simvastatin,如上圖所示)等斯他汀類藥物來降低膽固醇濃度。較新的PCSK9抑制劑可將膽固醇濃度降得更低。James King-Holmes, SciTech Image/Alamy Stock Photo

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如今藥物能將血中膽固醇濃度降到比以往還低,但什麼樣的濃度算是太低?

在美國,每33秒就有一人死於心臟病。這種疾病依然是該國的首位死因。難怪科學家愈來愈關注進一步降低血中「壞膽固醇」的方法,所謂的壞膽固醇稱為低密度脂蛋白(LDL),是心臟病的核心。這類研究已製造出更強效、使LDL降到新低的藥物,於是有些人開始思考,將LDL濃度降到太低是否存在健康風險。

LDL顆粒是動脈脂肪斑塊累積背後的主要因素,而脂肪斑塊可能使動脈破裂,引發心臟病發作或中風。「我們在心臟病學上有一種典型觀念,就是愈低愈好。」康乃狄克州紐哈芬耶魯醫學院的心臟病學家艾瑞卡.史帕茲(Erica Spatz)說:「我們一直有個問題:底限是否存在?」這個問題已經變得更加重要,因為目前醫療人員廣泛開立較強效的治療處方,而更加強效的治療也在研發中,包括先進的生物製劑療法和基因編輯。

西北大學的心臟病學家唐納.洛伊德-瓊斯(Donald Lloyd-Jones)表示,根據大量證據,有心血管疾病風險且接受降膽固醇藥物處方(包括高強度療法)的人可以放心,這類治療是很可靠的策略。洛伊德-瓊斯曾是美國心臟學會(AHA)委員會成員,也曾任該學會主席。AHA委員會在2018年發布最新的膽固醇療法準則(預期2026年將推出更新)。

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「我們還沒發現『過低』的濃度。」他說:「我喜歡低濃度,那就是我們想要達到的效果。」

首先是斯他汀類藥物,但後來有更強效的藥物

第一種斯他汀類藥物洛伐他丁(lovastatin)在1987年通過美國食品暨藥物管理局(FDA)核准之後,醫學界就開始積極降低LDL。斯他汀類藥物會抑制一種使身體製造更多膽固醇的重要肝臟酵素,進而減少血中循環的膽固醇含量。截至2019年為止(有可用數據的最新年份),大約9200萬名美國人正在使用斯他汀類藥物。

多年來,已有將近24項隨機分配、安慰劑對照的臨床試驗及其他幾項納入數十萬人的研究評估斯他汀類藥物。2022年,美國預防服務工作組做出結論,這類藥物與減少心臟病發作、中風、所有原因死亡率有關。

現行的AHA準則提倡健康美國人將血中LDL濃度降至低於每公合100毫克(100 mg/dL),並鼓勵曾有心臟病發作或中風的人將LDL降至現有濃度的至少50%、降至70 mg/dL,或在理想狀況下降至更低濃度。

在某些情況下,患者需要使用高效力斯他汀類藥物才能達到這些目標。過去十年內,注射式藥物已加入治療選項;這些藥物可以更顯著降低LDL。較新的藥物會標靶一種稱為前蛋白轉化酶枯草溶菌素第9型(proprotein convertase subtilisin-kexin type 9,PCSK9)的分子。這些PCSK9抑制劑會急速提高肝臟分解和排除LDL的能力。

史帕茲說:「透過這些藥物,我們可以讓LDL膽固醇濃度變得非常低,達到低於30甚至低於20 mg/dL的程度。」

有一項探討標靶PCSK9的單株抗體evolocumab的研究發現,當心血管疾病患者將此藥加入斯他汀類藥物的治療方案時,他們的LDL在兩年後降低59%,而心臟病發作、中風或心血管死亡風險減少20%。

洛伊德-瓊斯說,雖然仍需更長期的資料佐證,但PCSK9抑制劑可安全使用。他說:「我們沒有見到任何令人擔憂的問題發生。」他將這種現象歸因於PCSK9抑制劑的標靶作用。「它們的設計是只能攻擊特定一種蛋白質。」而這種蛋白質沒有任何效益。

研究正在消除關於記憶和其他方面的疑慮

儘管如此,有些患者仍對膽固醇濃度偏低懷有疑慮。部分疑慮源自數十年前報告的流行病學研究,這些研究暗示膽固醇濃度偏低可能導致健康問題,尤其是心理健康和記憶方面的問題。

亞特蘭大埃默里心臟病預防中心的預防心臟病學家兼創辦人勞倫斯.史柏林(Laurence Sperling)說,多年來的嚴格研究已確認這類疑慮屬於迷思。他曾為《歐洲心臟期刊》(European Heart Journal)審查相關證據。

他說:「目前沒有充足資料支持低膽固醇與憂鬱症和焦慮之間的關係。」現在也沒有明確證據顯示低膽固醇會導致記憶問題或認知功能衰退。他說:「在血管內循環的膽固醇與在腦部等組織內循環的膽固醇非常不一樣。」他表示,如果非要說的話,由於心血管健康對全身都很重要,所以較低的LDL濃度「可能促使腦部更健康」。

AHA在2023年發布一則科學聲明,重申「大多數觀察性研究和來自隨機分配試驗的資料都不支持」低膽固醇會增加認知障礙或失智症的風險。

科學家指出LDL膽固醇天然偏低的狀況,以支持急遽降低LDL濃度不會損害健康的觀念。去年研究人員在期刊《循環》(Circulation)的社論中表示,新生兒的LDL濃度範圍通常是20至40 mg/dL,「顯示成人較高的LDL濃度對於細胞作用並不重要」。研究人員也指出,有些成人天生帶有可讓膽固醇濃度一生皆處於低值的基因,這並沒有造成不良後果,反而使心臟更健康。

癌症是另一個可能存在疑慮的領域,因為1996年的一項研究顯示,使用斯他汀類藥物降低膽固醇的人有稍微較高的罹癌率。然而,後續研究並未發現相同趨勢。在27項追蹤時間中位數為五年的隨機分配試驗中,由一群膽固醇專家合作分析所提出的結論是:「斯他汀類藥物療法對〔癌症罹病率或死亡率〕沒有影響」。

獨特的糖尿病病例和副作用

有一項持續存在的風險因子與糖尿病有關。2023年發表於《糖尿病學報》(Acta Diabetologica)的一篇回顧論文做出結論,對於少數沒有糖尿病但血糖濃度高於理想值或帶有糖尿病易感基因的人而言,降低膽固醇的斯他汀類藥物可能提高罹患糖尿病的風險。

洛伊德-瓊斯說:「血糖正常的人不會發生這種情況。」而處於糖尿病前期的人本身就有較高的心臟病風險,也「更需要使用斯他汀類藥物」。

當然,就跟所有藥物一樣,降膽固醇藥物也會有副作用。舉例來說,有些PCSK9抑制劑會導致上呼吸道感染、背痛、注射部位的局部反應。斯他汀類藥物有獨特的輕微副作用。許多人認為肌肉疼痛與這些藥物有關,但這類關聯尚不明朗。實際上,2019年的一項研究發現,斯他汀類藥物使用者及安慰劑組的疼痛率相似。

誰應該使用膽固醇藥物?

根據AHA準則,大多數LDL濃度偏高(190 mg/dL以上)的成人或確診心血管疾病、糖尿病或其他風險因子的成人應使用斯他汀類藥物療法,而風險特別高的人(意指他們有發作多次心臟事件等疾病的病史,或發生多次高風險情況的病史)應與醫生討論是否需添加更強效的非斯他汀類藥物。

當然,即使是正在使用降膽固醇藥物的人,也應該改善已知可預防心臟病的生活型態因子。AHA準則建議規律運動及改變飲食:增加蔬菜、水果、全榖、豆科植物、低脂蛋白來源,並減少糖分和飽和脂肪(尤其是紅肉)。

洛伊德-瓊斯說:「生活型態絕對會削弱……藥物治療的效用。」他指出,他的一些患者原本因藥物治療而有控制良好的LDL,卻在開始經常食用高飽和油脂之後,出現LDL濃度劇烈升高的狀況。

目前許多可以從膽固醇藥物獲益的人都沒有使用這些藥物。根據一項追蹤數百萬名美國人的分析,黑人、西語裔族群、沒有健康保險的人使用膽固醇藥物的比例特別低。(PCSK9抑制劑特別貴。)膽固醇濃度偏高的女性也經常沒有獲得充分治療。

洛伊德-瓊斯說:「我不知道還有哪種疾病獲得這麼多時間、努力和資源的投入,包括參與臨床試驗的人數。」從這些研究來看,大家可以確信,「這些藥物相當安全且非常有效」。

 

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