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Mar. 08 2021

新藥物可能加入治療COVID-19的「工具箱」

  • 2020年11月3日,肯亞馬查科斯一間專門收治COVID-19病患的隔離與治療中心裡,一名醫護人員正在照顧一名住在加護病房的冠狀病毒患者。PHOTOGRAPH BY BRIAN INGANGA, AP

    2020年11月3日,肯亞馬查科斯一間專門收治COVID-19病患的隔離與治療中心裡,一名醫護人員正在照顧一名住在加護病房的冠狀病毒患者。PHOTOGRAPH BY BRIAN INGANGA, AP

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或許永遠不會有完美的療法來治癒COVID-19──但適合的病患使用適合的藥物就能挽救生命。

醫療院所努力對抗SARS-CoV-2病毒超過一年之後,依然面臨與數月之前相同的現實:沒有迅速又輕易的解決方法來治療COVID-19。

克里夫蘭醫學中心的阿達什.比姆拉傑(Adarsh Bhimraj)說:「我並不意外我們沒有所謂的神奇子彈。」他是美國傳染疾病學會(Infectious Diseases Society of America,簡稱IDSA)COVID-19治療指南的主要作者之一。「我們數十年、數百年來已知的呼吸性病毒感染中,沒有一種是有神奇子彈的。」

治療COVID-19的進展已經逐一出現,而且最初開發來對抗其他病毒的藥物組合與療法,已經證明能安全有效地治療COVID-19的晚期症狀,例如類固醇能用於抵抗炎症。

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但最近幾個月內,臨床試驗顯示了數種其他藥物也可能加入治療COVID-19的工具箱裡。以個別來看,這些療法產生的效果都不大。它們真正的力量來自把多種療法互相堆疊在一起──這種疊加方式在經過數年的研究後,已經為其他疾病的治療帶來很大優勢。

牛津大學的心臟病專家馬丁.蘭德瑞(Martin Landray)說:「想想看心臟病患者的治療方式:你有血管支架、阿斯匹靈、抗凝血劑、血壓藥、斯他汀類藥物──每一種治療方式都減少了死亡風險的一部分。」他是英國「康復試驗」(RECOVERY trial)的共同計畫主持人,而康復試驗是全世界最大的COVID-19藥物試驗。

擴增COVID-19工具箱

目前只有兩種藥物對抗COVID-19的效果受到廣泛認可。第一種是昂貴的抗病毒藥物瑞德西韋(remdesivir),它會透過干擾病毒的複製能力來縮短住院天數,但它似乎無法降低死於COVID-19的風險。另一種是便宜的類固醇迪皮質醇(dexamethasone),這是臨床試驗證實能降低COVID-19重症病患死亡風險的唯一一種藥物。比姆拉傑說:「毫無疑問,人們相信類固醇有用。」

但科學家或許即將找到其他安全又有效的療法了。比姆拉傑與其他IDSA專家小組成員正在調查數十種藥物,其中一些藥物讓他覺得能成為可能的候選療法。裡頭有一種療法是免疫調節藥物托珠單抗(tocilizumab),這是一種近期用於治療類風溼性關節炎的抗體。

跟迪皮質醇一樣,托珠單抗的作用也是減弱過激的免疫反應。在COVID-19重症病例中,激烈的免疫反應可能造成破壞性炎症。不過,這兩種藥物發揮作用的方式並不相同。迪皮質醇會減少腫脹,減弱身體的發炎反應。托珠單抗則會抑制一種能參與瘋狂「細胞激素風暴」(cytokine storm)的細胞受器,而細胞激素風暴可能導致COVID-19病患出現破壞性炎症。

先前的試驗曾檢測過托珠單抗的效果,卻並未發現任何顯著效益。但最近幾週有兩項大型隨機試驗發現,這種藥物會降低COVID-19住院病患的死亡風險。

19國參與的REMAP-CAP試驗在1月宣布了一項納入803名受試者的試驗結果,該試驗檢測托珠單抗與其相關藥物sarilumab。結果顯示,接受這些藥物的COVID-19重症病患需要呼吸器的可能性比較低,而且往往比未接受這些藥物的重症病患存活更久。

康復試驗從英國各地180個地點招募受試者,研究人員在該試驗中納入了4116名COVID-19住院病患,隨機給一半人托珠單抗,給另一半人安慰劑。相較於沒有接受托珠單抗的病患,使用該藥物的病患死於COVID-19的相對風險降低大約14%,出院的機率則提升大約20%。

比姆拉傑說,雖然試驗結果大有希望,但仍然需要經過完整檢測。他說:「它們是預印本,沒有經過同儕審查,對吧?所以我對這些結果半信半疑。」

跟大概納入數十或數百人的先前研究不同的是,康復試驗已經透過其測試的多種療法招募了超過3萬7000名病患。這項試驗的規模之大,使它的研究──其中包含迪皮質醇治療效果的第一個清晰證據──有足夠統計影響力來顯示某藥物是否對COVID-19病患有益或有害。蘭德瑞說:「如果你把〔托珠單抗的〕所有先前研究全部加總,它們的規模明顯小得多。」

到目前為止,美國國立衛生研究院(National Institutes of Health,簡稱NIH)與IDSA尚未建議將托珠單抗當作臨床試驗之外的COVID-19療法之一。

另一種近期顯示出潛力的藥物是巴瑞替尼(baricitinib),原本用來治療類風溼性關節炎。NIH建議,對於因為過敏或其他醫療狀況而無法接受迪皮質醇等類固醇的COVID-19重症病患,可以將巴瑞替尼配合瑞德西韋一起投藥。根據一項在12月發表於《新英格蘭醫學期刊》(New England Journal of Medicine)的試驗,平均而言,比起只接受瑞德西韋,加入巴瑞替尼能抑制失控的免疫系統反應,藉此將病患的恢復時間再減少一天。

治療指南也針對恢復期血漿做出改動,恢復期血漿富含抗體,取自COVID-19倖存者,然後提供給病患。美國食品藥物管理局於2月4日限制了高濃度抗體血漿治療的許可,舉出低抗體血漿沒有療效的證據。更新後的指南也把恢復期血漿治療限制為僅用於仍處於病程早期的COVID-19住院病患。

即將出現的其他療法?

還在進行中的臨床試驗持續檢測著名藥物及全新藥物對抗COVID-19的效果。目前要知道這些療法是否會進展順利還為時過早。

有一種具有潛力的療法包含抗凝血劑,例如肝素(heparin),這能協助降低COVID-19相關血栓的風險,且有助於避免患者病情惡化。美國國家心肺血液學院在1月22日的一份聲明中宣布,在三項臨床試驗過程中入院的1000名中度病患裡,抗凝血劑能降低病患需要接上呼吸器的風險。然而,該學院強調,抗凝血劑似乎無法幫助──甚至可能傷害──已經病危的COVID-19患者,這呼應了12月發表的研究發現。

NIH院長法蘭西斯.柯林斯(Francis Collins)在2月2日一則關於抗凝血劑研究結果的部落格貼文中寫道:「這是一個很有說服力的例子,顯示了在臨床試驗中以不同嚴重程度把病患分層是多麼重要──可能幫助一個子群的東西可能對另一個子群無益,甚至有害。」

當研究人員在檢視COVID-19病例的不同嚴重程度,有些研究人員則聚焦於完全預防輕症病例演變成入院治療。舉例來說,加拿大蒙特婁心臟研究所的COLCORONA試驗正在測試抗發炎藥物秋水仙素(colchicine),這種藥物廣泛用於治療痛風及某些心臟疾病。

COLCORONA試驗研究人員在一場新聞發布會與隨之在1月下旬發表的預印本中宣稱,在4488名患有COVID-19輕症且在家休養的受試者中,相較於未接受該藥物的病患,使用秋水仙素有助於降低大約21%的住院或死亡綜合風險。

然而,臨床醫師仍然以合理的懷疑態度看待秋水仙素,因為該研究的重要統計數據──21%的下降幅度──是基於一小群人的樣本。該試驗的整體死亡與住院率很低,代表任何一個死亡或住院病例都可能對結果造成極大影響。在4488名受試病患中,只有235名最終住院或死亡,包括104名服用秋水仙素的病患,及131名未接受該藥物的病患。

目前也不確定該藥物是否能降低死亡風險。在該研究的4159名經實驗室確診的COVID-19病患中,接受秋水仙素組有五人死亡,而未接受秋水仙素組則有九人死亡。

根據加拿大廣播公司(CBC)報導,魁北克的臨床研究所國家健康與社會服務研究所(INESSS)於2月表示,「現在要支持使用秋水仙素治療未住院COVID-19確診病患還太早了」。

同時,其他研究人員開始研究秋水仙素是否能幫助住院的COVID-19重症病患。蘭德瑞說,康復試驗正在擴大規模來測試秋水仙素、阿斯匹靈、巴瑞替尼,以及2020年年底用於治療美國總統川普(Donald Trump)的抗體雞尾酒療法。

不過專家強調,在短期之內,降低COVID-19死亡率的最佳策略不會來自療法,而是來自疫苗。如今疫苗正在美國與世界各地持續增加。目前已核准的疫苗都能高度有效地預防危及生命的COVID-19病例。

比姆拉傑說:「病毒正在適應我們,不過幸運的是,我們用頭腦以科技的方式適應它──而且我們能相當迅速地適應它。」

 

延伸閱讀:COVID-19可能會永遠與我們共存,本文告訴你我們會怎麼與它一起生活 / 接種COVID-19疫苗後,能安心進行什麼活動呢?

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