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Feb. 27 2020

中國境外的COVID-19疫情顯示旅行禁令無效

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  • 2020年2月23日,參加威尼斯嘉年華的遊客戴上了具防護功能的口罩。這場節慶的最後兩天、還有周日晚上的慶祝活動都因為義大利威尼斯爆發的冠狀病毒疫情而取消。PHOTOGRAPH BY MANUEL SILVESTRI, REUTERS

  • 2月14日,一名男子走過香港國際機場的窗邊。 PHOTOGRAPH BY LAM YIK FEI, THE NEW YORK TIMES

  • 2020年2月16日,一輛巴士駛近停靠在日本東京南方橫濱港內大黑遊艇碼頭的鑽石公主號(Diamond Princess)。這艘遊輪上有幾十名遊客的冠狀病毒篩檢呈陽性反應。 PHOTOGRAPH BY ATHIT PERAWONGMETHA, REUTERS

歷史和科學都顯示,旅行禁令可以延緩、但幾乎無法阻止疫情爆發。

2020年2月23日,參加威尼斯嘉年華的遊客戴上了具防護功能的口罩。這場節慶的最後兩天、還有周日晚上的慶祝活動都因為義大利威尼斯爆發的冠狀病毒疫情而取消。PHOTOGRAPH BY MANUEL SILVESTRI, REUTERS

2020年2月23日,參加威尼斯嘉年華的遊客戴上了具防護功能的口罩。這場節慶的最後兩天、還有周日晚上的慶祝活動都因為義大利威尼斯爆發的冠狀病毒疫情而取消。PHOTOGRAPH BY MANUEL SILVESTRI, REUTERS

在新型傳染病爆發期間,有個名詞是沒有人希望聽到的,那就是:社區感染。

週末期間,義大利成了這種正式名稱為「嚴重特殊傳染性肺炎」(COVID-19)確診病例數的歐洲第一名。該國的感染人數從11人暴增到124人,有數起群聚感染、卻又找不到和該病毒在中國起源地之間的關聯。義大利的足球聯盟暫緩了比賽,政府也封鎖了幾個城鎮,以避免出現更多社區感染,和中國封鎖湖北省的決定相呼應。還有其他13個國家似乎也出現了社區感染,包括南韓和伊朗。

「義大利、伊朗和南韓的病例突然增加,令人深感憂心。」世界衛生組織(WHO)祕書長譚德塞(Tedros Adhanom Ghebreyesus)2月24日早上在對媒體簡報COVID-19疫情時如此表示。這種疾病到目前為止已經感染了7萬9400人,造成2600人死亡。

南韓過去幾天來的感染人數不斷增加,從104人增加到超過1000人。新增病例中有將近半數都跟韓國第四大城大邱的一間教會、以及一名61歲,被稱為「31號病患」的會眾相關。但她的感染源還不清楚。

同時,到2月24日為止,伊朗的死亡個案已經上升到12人,有鑑於該國在2月20日才通報第一個確診病例,這真是令人震驚的發展。COVID-19的致死率是2%,這也表示伊朗境內可能還有許多未通報的病例在趴趴走。從科威特、巴林、伊拉克和阿曼都爆出新的疫情,就能看出這一點,因為這些國家都跟伊朗有關。世界衛生組織在2月24日宣稱COVID-19尚未造成大流行,但同時也表示,這個疾病有造成全球大流行的潛力,現在就是各國該做好準備的時候了。

「其他國家還持續有傳染狀況發生,這是真正的風險,」哈佛大學陳曾熙公共衛生學院(Harvard T.H. Chan School of Public Health)的流行病學家馬克.里普西奇(Marc Lipsitch)表示,「如果還是沒有找出來的話,將造成愈來愈多病例。」

那些沒被檢查出來、因而成功入境的病例,也讓大家聚焦於旅行禁令及疾病篩檢的不完美紀錄。好幾世紀以來,無論是1800年代為了霍亂,或是過去十年為了伊波拉危機,公職人員會過濾旅客、搜尋生病的跡象,以便封鎖疾病。然而歷史一再告訴我們,當這些控制手段使用不當或不一致的時候,想阻止傳染病的傳播也只有愈加困難。

在1918和1919年的西班牙流感(Spanish Influenza)期間,封鎖國界固然保護了一些農村,但同時也使得像是葡萄牙這樣的國家無法取得醫療資源。同時,這種疾病的主要傳播者──第一次世界大戰的軍隊──卻又能輕易通過邊界。

當時,大眾幾乎不了解疾病如何在群眾之間傳播,但現今的流行病學家已經發現,同樣的這個全面性原則,也適用於現代的疫情爆發:不管你怎麼做,邊界就是會有漏洞。在面對COVID-19的此刻,科學家也正在開發表面上可以預測弱點的工具──並判斷像區域性封鎖或旅行禁令之類的策略,是否真的有用。

武漢封城有用嗎?

病毒天生鬼祟,造成COVID-19的病毒也不例外。早期證據顯示,無論是輕症或重症,新型冠狀病毒的病例都要五天左右才會出現症狀,但其實病人在這些症狀出現之前就已經具有傳染力了。

COVID-19占領人體的發展很快,不只是肺、連上呼吸道也會有病毒,而上呼吸道指的是鼻子和喉嚨。2月19日發表在《科學》(Science)期刊上的一篇研究指出,新型冠狀病毒進入人類細胞的親和性比其他冠狀病毒高了10到20倍。這樣的特徵代表新型冠狀病毒更容易就可以透過咳嗽和噴嚏傳播,或許也能解釋為何病患在出現完整的症狀之前就具備傳染力了。

這些細節很重要,因為知道病人什麼時候會開始具有傳染力,有助於評估旅行政策方面的變動──像是中國的交通禁令和國際機場的篩檢──是否真的能擋住新型冠狀病毒、不讓它們入境。

馬特歐.秦納茲(Matteo Chinazzi)是美國東北大學的網絡科學家,他協助發展出一套工具,用於判斷COVID-19旅行禁令的效率,包括中國境內、以及禁止前往中國的交通禁令。這項計畫依據的是武漢在1月23日的封城,當時中國政府禁止武漢市內1100萬人口的流動。這個模型測繪出全球和中國國內的通勤者在疫情爆發這個轉捩點前後的流動情況,結合了高解析度的人口資料,以及專為持續發展中的疫情量身打造的疾病追蹤演算法。

「我們的模型會持續更新,並根據新資訊與各國採取的介入手段不斷校正,」秦納奇說。模型預測的結果,可供判讀這些旅行禁令是否有效,而到目前為止,結論憂喜參半。

第一,中國對武漢的封鎖可能來得太晚,模型預測新型冠狀病毒早在1月23日就已經在中國其他大城市站穩了腳步。也就是說,中國很可能早已經由其他旅行樞紐向外輸出冠狀病毒肺炎病例,這個模型指出上海、北京、深圳、廣州和昆明,都是名列前茅的來源。

實驗室的預測或許也可以解釋,為什麼在某些特定地區,如日本和南韓,疫情仍不斷擴散。武漢的封鎖非但沒有降低傳播的機率,反而還提高了冠狀病毒進入這兩國的風險,因為這兩國只發布了部分的交通禁令,雖然擋住了武漢和湖北的旅客,但來自中國其他地區的旅客還是可以入境。

整體來說,這套模型指出,武漢封城只延緩了全球疫情的擴散三到五天。這樣的延緩倒也並非沒有價值,因為提供了寶貴的時間,讓各國政府協調出對應策略。不過,考量到過去20年對相當疫情的研究,其效果之有限,應該也不足為奇。

「並沒有非常多證據能證明旅遊禁令可以完全消除傳染病在長期的傳播風險。」華盛頓大學公共衛生學院老師、也是美國衞生舆公共服務部的前任特助妮可.艾芮特(Nicole Errett)說。

在最新一期的《急難應變期刊》(Journal of Emergency Management)中,艾芮特和兩位同僚檢視了過去針對伊波拉和SARS所發布的旅行禁令,他們指出,大部分都只有短期的效果。針對流行性感冒的類似調查也發現,旅行禁令只能拖延疫情蔓延大約一週到兩個月,但整體的疾病發生率也只降低了3%。

過度嚴格的旅行禁令也可能迫使疾病在封閉的群眾內傳播,就像鑽石公主號(Diamond Princess)的狀況。

這艘英國籍遊輪在日本外海停留兩周隔離檢疫,而約有3700名旅客及工作人員就全都擠在一個巨大的新型冠狀病毒培養皿裡面,而這種病毒就是造成官方名稱為「嚴重特殊傳染性肺炎」(COVID-19)之疾病的病毒。2月4日時,這還是僅有10個人、尚可控制的小型群聚感染,但到了2月19日、當所有人都終於可以下船的時候,病例數已經像吹氣球一樣膨脹到超過600人。

「這是徹底的災難。應該的做法是,讓他們[乘客及工作人員]下船,並安置在隔離處或醫學檢疫中心,」勞倫斯.戈斯汀(Lawrence Gostin)說,他是喬治城大學教授,同時也是世界衛生組織國家及全球衛生法合作中心(Collaborating Center on National and Global Health Law)主任。

機場篩檢有用嗎?

同時,各式各樣用於找出旅客中染病患者的方法也並非萬無一失。就拿機場海關和邊境檢查哨用來指著大家額頭的額溫槍為例,平均來說,這些裝置在偵測發燒方面的效率只有70%,也就是說,每四個體溫高的人中就有一個人不會被發現。

「旅客過濾並不是像防火牆那樣的東西,能全面保障、不讓任何病例進入你想保護的地區,」加州大學洛杉磯分校的傳染病生態學家傑米.洛伊德-史密斯(Jamie Lloyd-Smith)說。「並不是因為[篩檢]做得不好,也不是因為負責人偷懶,」

2月14日,一名男子走過香港國際機場的窗邊。 PHOTOGRAPH BY LAM YIK FEI, THE NEW YORK TIMES

2月14日,一名男子走過香港國際機場的窗邊。 PHOTOGRAPH BY LAM YIK FEI, THE NEW YORK TIMES

洛伊德-史密斯和其他數學家正在評估旅行篩檢對防控COVID-19疫情的優缺點。他們最近的工作是受到他們自己在2015年發表的研究所啟發,那項研究建立了一個模型,系統性地評估了在SARS、MERS、流感和伊波拉爆發期間旅客篩檢計畫的效果。

就像之前的研究一樣,他們幫COVID-19建立的新模型也納入了諸如額溫槍誤判率或病毒有多容易人傳人之類的基本因素。但同樣也計算了更難掌控的變因,像是有多少人在症狀出現之前可能就已經開始散播病毒,或是有多少人會在機場海關發的篩檢表格上忠實呈報自己的症狀。

「從過去的疫情看來,大眾顯然並不一定會誠實回報自己的暴露風險。」洛伊德-史密斯說。「根據我們手上的資料,每四個旅客中只有一個人會正確且誠實地報告自己的暴露風險。」

將這些變因通通納入計算之後,他們的模型估計,加強篩檢頂多只能抓出50%已感染的搭機旅客,最糟的狀況下則只能抓到20%,主要是因為COVID-19的症狀非常不明顯。

「根據我們對這隻病毒的了解,約有半數的人基本上[在篩檢過程中]是偵測不出來的,」洛伊德-史密斯說。這項結果目前正在接受《eLife》期刊的同儕審查,他們的結論和倫敦衛生與熱帶醫學院(London School of Hygiene and Tropical Medicine)的研究團隊在預測篩檢患有COVID-19的搭機旅客時所得到的初步結果不謀而合。

「利用出口篩檢的話,我們大概只能揪出45%的患病旅客。」倫敦衛生與熱帶醫學院流行病數學模型中心的流行病學家山謬爾.克里夫德(Samuel Clifford)說。「剩下那55%沒被找出來的人,我們可以在入境處再揪出幾個。但還是會有42%[患有COVID-19]的人能成功入境。」

防疫領頭羊:新加坡

這樣的模型固然能提供一些指引,讓我們看到可能發生的狀況,但若是把眼光放在某個國家,你就可以看到這些狀態正在即時上演,那就是新加坡。

新加坡自豪於擁有全世界聲譽最佳的醫療制度之一,多虧了公共基金、醫療費用低廉還有為數充裕的醫師、護理師和其他專業醫療人員。這樣的勞動力在疫情爆發時發揮了效果,因為這代表新加坡可以在病人一抵達國界時就接下這些病例。

「新加坡在SARS期間的個案追蹤方面有非常厲害的紀錄,而且在現在這個時候,似乎也有非常高的偵測率,」里普西奇說。他認為追蹤COVID-19在新加坡的狀況,有助於判斷疫情在其他國家的可能演變,尤其是在有先進醫療照護體系或必須接收大量中國旅客的地區。

美國在這兩方面都符合,因為美國接收的中國旅客跟新加坡差不多,每年都約有300萬人。

根據里普西奇的實驗室所做的初步模型,新加坡在新型冠狀病毒爆發的第一個星期所做的疾病監測在191個國家中名列第一。他的團隊認為,新加坡的作法對新病例格外敏感,因此可以作為對其他醫療系統的比較標準。

2020年2月16日,一輛巴士駛近停靠在日本東京南方橫濱港內大黑遊艇碼頭的鑽石公主號(Diamond Princess)。這艘遊輪上有幾十名遊客的冠狀病毒篩檢呈陽性反應。 PHOTOGRAPH BY ATHIT PERAWONGMETHA, REUTERS

2020年2月16日,一輛巴士駛近停靠在日本東京南方橫濱港內大黑遊艇碼頭的鑽石公主號(Diamond Princess)。這艘遊輪上有幾十名遊客的冠狀病毒篩檢呈陽性反應。 PHOTOGRAPH BY ATHIT PERAWONGMETHA, REUTERS

以新加坡作為偵測COVID-19的標竿,里普西奇的團隊就能估計到底有多少病例可能在沒被發現的狀況下入境其他國家。根據里普西奇的模型預測,相對於新加坡,其他疾病監測能力高的國家,像是美國、日本、泰國和深受困擾的歐洲國家,則或許只能抓到38%與旅行有關的病例。

里普西奇的模型也有但書,包括可能不會計算到輕微或無症狀的新冠肺炎患者。此外,這些模型也尚未發表於須經同儕審查的期刊上,不過已經在進行了。他們的結果同時也呼應了其他認為旅行禁令會有漏洞的預測,還有,對諸如非洲地區等有風險的國家該如何準備又代表了什麼意義等等。這個模型預測,在疾病監測能力比新加坡低的國家,可能有高達89%的外來病例不會被發現。

新加坡的狀況也並非能一概而論的例子。這個國家的成功,是基於該國官員在邊境篩檢方面把關嚴格,但同時也是因為這個島國地小人稠。該國的560萬人口擠在相當於北卡羅萊納州沙洛特(Charlotte)大小的區域內,因此比較容易追蹤每個個案的接觸對象。但在2月20日,新加坡的研究人員(包括一位衛生部學者)報告說該國84個確診病例中有八名還沒有找到明確的傳染源。

「如果有[新冠肺炎]帶原者在沒有被偵測到的狀況下進入美國,而這很可能就是目前的狀況,那麼新加坡的數字可能也是差不多的,」史考特.戈特列布(Scott Gottlieb)說,他曾是美國食品和藥物管理局(FDA)官員,也是美國企業研究院(American Enterprise Institute)的駐院學人,他認為里普西奇的研究方向正確。「但他們在新加坡會更早被找到,因為這個國家比較小、人口也更密集。」為了這個原因,戈特列布說,新加坡是美國大城市的借鏡,而不是整個美國的借鏡。

「當疫情進入一個人口密集、又有優秀醫療體系與先進經濟的環境中時,可能發生些什麼樣的狀況,新加坡會是很好的參考對象。」他說。

 

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APR. 2020

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