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Sep. 13 2021

為什麼有些無症狀COVID-19感染仍會造成傷害?

  • 2021年6月21日,赫克托.波尼拉(Hector Bonilla)博士在加州帕羅奧圖的史丹佛「「COVID長期症狀」門診檢查蘿希.弗羅雷斯(Rosie Flores)。PHOTOGRAPH BY STANFORD MEDICINE

    2021年6月21日,赫克托.波尼拉(Hector Bonilla)博士在加州帕羅奧圖的史丹佛「「COVID長期症狀」門診檢查蘿希.弗羅雷斯(Rosie Flores)。PHOTOGRAPH BY STANFORD MEDICINE

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科學家正在研究無症狀COVID-19感染的潛在後果,以及多少人可能因此出現長期健康問題。

艾瑞克.托波爾(Eric Topol)第一次看到鑽石公主號COVID-19感染者的肺部影像時,覺得很擔憂。鑽石公主號是疫情大流行最初幾週在日本外海進行檢疫的遊輪。

有一項納入104名乘客的研究發現,其中76人罹患COVID-19卻無症狀。這組人的電腦斷層掃描顯示,54%有肺部異常──出現了稱為毛玻璃樣病灶的片狀灰色斑點,表示肺部有積液。

斯克里普斯轉譯醫學研究所(Scripps Research Translational Institute)的創辦人兼所長托波爾寫道,這些電腦斷層掃描「令人憂慮」。他與共同作者丹尼爾.歐蘭(Daniel Oran)在《內科學年刊》(Annals of Internal Medicine)發表了一篇無症狀疾病的敘述性綜述。「如果這項發現確認無誤,就表示無症狀可能不一定代表無傷害。」

自大流行開始,美國已經記錄了將近4000萬例COVID-19感染。近期一項研究估計,所有COVID-19感染病例中,有高達35%是無症狀的。托波爾說:「這就是為什麼我們必須知道這是不是一個弱點。」

但托波爾說,自從鑽石公主號的病例被首次記錄之後,他已經有超過一年半的時間沒見到任何進一步研究調查無症狀感染者的肺部異常。「這就像是我們直接放棄了。」

他認為,在治療嚴重疾病和開發疫苗來預防疾病的競賽中,無症狀疾病並沒有獲得應有的關注。因此,科學家依然不怎麼了解無症狀感染的潛在後果,或是有多少人正在承受這些後果。

科學家很難確認多少人罹患無症狀感染,並擔心這個障礙可能會阻止他們真正理解這項問題的規模。約翰霍普金斯大學的醫學助理教授兼COVID-19急性後期照護的專家安.帕克(Ann Parker)說:「或許有一堆人染上無症狀疾病,卻從未接受檢測,所以他們不知道自己當時曾罹患COVID-19。」

儘管如此,但目前有些證據顯示,無症狀疾病能夠對某些人導致嚴重傷害,包括血栓、心臟損傷、神秘炎症與「COVID長期症狀」。COVID長期症狀包含從呼吸困難到感染後持續存在的腦霧現象(brain fog)等一系列症狀。下文介紹目前科學家對於無症狀COVID-19之影響的了解,以及他們仍在試圖理解的部分。

心臟發炎與血栓

正如影像掃描已經揭露無症狀個體的肺部損傷,胸腔掃描也顯示出無症狀感染者的心臟與血液異常──包括血栓及發炎。

《血栓期刊》(Thrombosis Journal)與其他刊物描述了幾個無症狀感染者在腎臟、肺臟、腦部出現血栓的病例。當這些膠狀硬塊卡在血管裡,會使器官無法得到運作所需的血液,這可能導致癲癇、中風、心臟病發、死亡。

這些病例報告相對稀少,而且我們目前仍不清楚某些病患是否可能有其他會導致血栓的潛在問題。不過,華盛頓州立大學的研究人員曾報告一個腎血栓的病例,他們寫道,這個病例「表示無症狀患者出現無法解釋的血栓,可能是COVID-19感染的直接結果,而且它能用來呼籲急診部門的臨床醫師,把無法解釋的血栓事件當作COVID-19的證據來進行治療」。

同時,研究也顯示,無症狀感染可能對心臟造成傷害。俄亥俄州立大學心臟病專家索拉巴.拉傑帕爾(Saurabh Rajpal)說,今年5月,1600名檢測出COVID-19陽性的大學運動員接受了心臟磁振造影掃描,有37人顯露出心肌炎的證據──其中28人沒有任何症狀。他是該研究的主要作者。

心肌炎可能導致胸痛、心悸、昏倒等症狀,但有時又完全不會造成任何症狀。拉傑帕爾說,儘管研究中的運動員沒有症狀,但「磁振造影上的變化跟那些有臨床症狀的心肌炎患者相似或幾乎一模一樣」。

雖然這些胸腔掃描令人憂心,但拉傑帕爾說,科學家還不知道這些影像到底對無症狀患者的健康有什麼意義。心肌炎可能會隨著時間逐漸緩解──或許甚至在患者知道自己有心肌炎之前就緩解了──或者也有可能發展成更嚴重的長期健康問題。要了解這個議題,需要長期研究。

運動員的心臟發炎也可能與COVID-19感染毫無關聯。科學家必須把這些掃描影像跟個體感染COVID-19之前的影像進行比較。因此,拉傑帕爾說,這個議題仍然需要釐清。

COVID長期症狀

此外,無症狀感染者可能會成為所謂的COVID-19長期患者,這種症候群很難定義,因為它能涵蓋任何組合的多樣且往往重疊的症狀,例如疼痛、呼吸困難、疲倦、腦霧、暈眩、睡眠障礙、高血壓。

托波爾說:「有個迷思是只有重症COVID-19才會引發COVID長期症狀,但顯然它遠遠更常發生在輕症COVID-19。」

史丹佛醫療中心的COVID-19急性後期症候群門診共同主任琳達.耿(Linda Geng)也同意。「關於病情在急性期的嚴重程度以及患者是否會得到COVID長期症狀,目前其實沒有非常好的預測因子。」她說:「而且COVID長期症狀可能會令人相當虛弱,我們也不知道這種折磨的終點在哪裡。」

目前有各種研究試圖評估多少無症狀感染會導致COVID長期症狀。美國非營利醫療組織FAIR Health透過一項醫療分析發現,大約五分之一的無症狀患者成為長期患者。另一項正在接受同儕審查的研究利用來自加州大學電子醫療紀錄的資料,估計這個數據可能高達32%。

上述研究的共同作者梅麗莎.平托(Melissa Pinto)是加州大學爾灣分校蘇與比爾格斯護理學院的副教授,她說研究人員檢視了特定患者的醫療紀錄,這些患者檢測出COVID-19陽性,但在感染時沒有通報症狀──直到後來才出現與COVID長期症狀有關的症狀。為了確保真的找到長期患者,研究人員排除了既有疾病能解釋後續症狀的患者。

「這不是來自另一種慢性病。」她說:「這些是新症狀。」

不過,目前我們並不清楚這些估計有多準確。平托說,有些長期患者的症狀被不熟悉COVID長期症狀的臨床醫師忽視之後,他們就不願意尋求醫療協助了。因此她相信,無症狀感染在長期患者中的比率被低估了。

有趣的是,耿與帕克都說,雖然她們見過許多起初沒被察覺的輕症病患,但她們對於治療真正的無症狀患者都沒什麼經驗。

「我們看過許多病患不認為自己有症狀,直到他們發現檢測是陽性,才在回顧時察覺那些症狀。」耿說:「因為他們有應該是COVID長期症狀導致的這些長期無法解釋的症狀,所以他們會想,或許那不是過敏吧。」

不過,她認為大多數無症狀患者不太可能進行檢測,所以如果他們開始出現無法解釋的症狀,例如腦霧及暈眩,他們不會想到去諮詢COVID-19後期照護的專家。

帕克說,最終臨床醫生仍然在試圖了解長期患者身上出現的廣泛症狀。「病患來見我們時,我們會進行非常仔細的評估,因為我們還是不知道到底什麼症狀應該是COVID造成的,什麼症狀或許是既有的潛在疾病造成的。」她說:「我最不希望發生的就是對病患說:是的,這是因為你感染過COVID,卻忽略了我們原本可以處置的其他問題。」

兒童的神祕發炎

臨床醫師也見過COVID-19無症狀兒童患者身上令人困擾的臨床表現。疫情大流行早期就有報告顯示,有一種罕見且神祕的發炎症候群類似川崎氏症(Kawasaki disease),通常在首次感染後幾週內發病。

拉傑帕爾說:「最多六週,這些人──尤其是兒童──就會出現全身發炎。」

這種疾病如今稱為兒童多系統發炎症候群(multisystem inflammatory syndrome in children,MIS-C),通常會造成發燒、紅疹、腹痛、嘔吐、下痢等症狀。它可能對多重器官造成有害影響,從心臟難以輸出血液到肺臟留下疤痕都涵蓋在內。這種疾病通常出現在不到14歲的兒童身上,不過也有成人曾被診斷出這種症候群。

MIS-C非常罕見。哥倫比亞大學醫學院的兒科助理教授坎瓦爾.法魯奇(Kanwal Farooqi)說,不到1%的COVID-19兒童病患會表現出某個類型的重症──MIS-C只是其中之一。然而,無症狀感染的確在這個症候群中發揮了作用:近期一項研究納入1075名已診斷出MIS-C的兒童,結果顯示四分之三的受試者原本是無症狀的。

不過,我們有理由相信,這種症候群或許不會對病患造成長期影響,不論是有症狀或無症狀的患者都一樣。法魯奇是近期一項研究的主要作者,該研究納入45名兒童病患,結果顯示他們的心臟問題──範圍從瓣膜閉鎖不全到冠狀動脈增大──大多都會在六週內緩解。

法魯奇說:「這令人安心多了。」儘管如此,她仍建議進行追蹤性磁振造影掃描,即使是心臟問題似乎已經緩解的病患也應該如此,以便確保沒有任何長期損傷,例如形成疤痕。她也說,謹慎對待無症狀感染是「非常合理的」,而且即使兒童的最初感染是輕症或無症狀,但如果他們有任何持續存在的症狀,也應該鼓勵家長讓孩子接受評估。

她說:「重要的是,我們現在無法斷言這種感染不會有任何不良後果。」

要求更多研究

科學家警告,關於無症狀感染的潛在傷害,我們還有太多不了解的地方。許多人已經呼籲進行更嚴謹的研究來徹底了解無症狀疾病的長期影響、這些影響發生的原因,以及治療它們的方法。

拉傑帕爾指出,他的研究有機會成功的唯一原因是美國十大體育聯盟(Big 10)要求運動員每隔幾天就接受檢測一次。他說,定期檢測對於發現無症狀病例是很關鍵的,這代表無症狀疾病的大部分資料可能來自醫護人員、運動員、其他施行嚴格檢測規定的工作場所。

目前我們也還不清楚是什麼可能導致這些持續存在的副作用。科學家假設,可能是在感染清除後,身體免疫系統的發炎反應仍持續發生。其他人認為,在COVID-19感染攀上高峰的數月後,可能有留在體內的病毒殘存物持續引起免疫反應。

托波爾說:「這一切都尚未釐清、尚未證實,只是一大堆理論而已。」

不過,儘管無症狀感染跟高死亡率及高住院率沒有關聯,但平托與其他人都說,我們一定要牢記,COVID長期症狀可能降低病患的生活品質。

「即使病患存活下來,我們也不希望他們有伴隨一生的慢性病。」平托說:「我們不知道這種疾病對身體有什麼影響,所以我不想冒險。」

底線

由於我們對於無症狀COVID-19的長期影響還有這麼多不了解的地方,所以科學家堅持,寧願過於謹慎也不要大意犯錯。

拉傑帕爾說:「完整反應可能需要數年時間才會展現出來。」雖然無症狀感染個體不太可能會有非常糟糕的結果,但他指出,居高不下的感染率代表愈來愈多人會受到影響。

「即使是罕見的症狀也可能影響許多人。」他說:「從公衛角度來看,如果你能減少感染人數,就會降低有嚴重後果的人數。」

帕克同意這個觀點,並補充說,現在預防感染特別重要,因為傳染性更高的Delta變異株使美國各地的病例數與住院數遽增。

她說:「在迅速研發安全有效的疫苗方面,我們已經擁有很棒的突破。」雖然帕克與其他科學家仍然不確定無症狀COVID-19的健康影響,但「我們確實知道疫苗接種是安全、有效且可以取得的。」

 

延伸閱讀:這場全球大流行會如何結束? / 研究顯示,疫苗不太可能會造成延遲性副作用

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